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Recusa de Cobertura Médica: Exija seus Direitos

Mulher mostra papel para outra mulher com pé quebrado.
16abr, 2021

Caso a operadora do seu plano recuse a realizar algum procedimento prescrito pelo seu médico, é essencial procurar a ajuda de um advogado especializado para que as medidas cabíveis sejam tomadas

Sabe quando recebemos aquela orientação médica para a realização de um procedimento e quando ligamos para marcá-lo recebemos uma recusa de cobertura médica?

Sim, infelizmente esse problema é bem mais frequente e muito mais comum do que imaginamos, uma vez que as operadoras de saúde são líderes de reclamações por parte dos usuários desses planos quando se trata de recusa de cobertura médica.

Receber uma recusa de cobertura médica é realmente desesperador, ainda mais com os preços abusivos que são cobrados. Sem contar que anualmente acontece um reajuste de aproximadamente 10%, aumentando ainda mais o valor mensal do plano.

Diante desse grave problema, um questionamento é feito pelos usuários: Como se proteger e saber quais são os seus direitos?

De acordo com as operadoras dos planos de saúde, essa recusa se baseia na cláusula de exclusão contratual, uma vez que alguns procedimentos não se enquadram no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Contudo, isso é considerado extremamente abusivo e vai contra o Código de Defesa do Consumidor. Além disso, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por meio da súmula 102, proferiu entendimento que eles não podem se negar a cobrir determinados procedimentos, quando existe uma recomendação médica.

Para a Colenda Corte Superior Tribunal de Justiça (STJ), as operadoras de saúde ao oferecerem cobertura para uma patologia, podem sim serem obrigadas a arcarem com os custos decorrentes do procedimento recomendado pelo médico ao paciente. Isso porque, essa cobertura essencial para garantir a saúde ou a vida do paciente é exclusivamente dar assistência à saúde do contratante.

Principais casos de recusa de cobertura médica

  • Carência de tempo no contrato;
  • Preexistência de doenças, como câncer;
  • Cirurgias bariátricas;
  • Cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas;
  • Impedimento a diversos exames, geralmente os que possuem valores maiores.

Quando essa recusa de cobertura médica acontece o paciente se vê em um impasse: pagar pelo procedimento, mesmo sendo um valor alto ou buscar pelos seus direitos pela via judicial?

O que fazer caso exista essa recusa de cobertura médica?

Caso exista a recusa da cobertura médica, mesmo após apresentar todos os argumentos, o ideal é procurar um escritório de advocacia especializado para receber auxílio jurídico com a finalidade de tomar a melhor decisão.

É de suma importância o auxílio de um profissional especializado para assegurar todos os seus direitos, evitando que tenha qualquer prejuízo e seja vítima de ações indistintas dos planos de saúde.

O advogado será responsável por analisar todas as cláusulas e condições do contrato e documentação do seu plano de saúde, além de avaliar a legalidade da recusa adotada pela operadora.

Caso o profissional entenda e consiga mostrar que existe uma violação ao direito do consumidor por meio dessa recusa de cobertura médica, o profissional poderá ajuizar uma ação judicial com a finalidade de que seja cumprido todos os direitos do cliente e, ainda, pleitear uma indenização por danos morais em face da operadora do plano de saúde a depender do caso concreto.

Uma dica antes de procurar um advogado é seguir as seguintes recomendações:

  • Juntar as informações necessárias, assim como pedido médico, exames, resultados de laudos;
  • Solicitar a formalização dessa negativa por escrito;
  • Realizar o registro na ANS.

Após obter todas essas informações, procure o advogado especializado para ajudá-lo com a ação judicial, uma vez que em casos de urgência, as liminares costumam ser concedidas com bastante rapidez, dependendo do procedimento que foi recusado pela operadora.

Fontes:

ANS;

Jus Brasil;

Tribunal de Justiça de São Paulo.

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