Faça valer seus direitos de beneficiário na hora de receber os serviços de saúde contratados
Frequentemente, os planos de saúde recusam cirurgias prescritas para o paciente, alegando não estarem cobertas pelo convênio. Saiba como agir nessas situações para ter seus direitos resguardados.
Ao vivenciar essa experiência, releia o contrato e a lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde (ANS), o órgão responsável pela fiscalização dos planos de saúde.
O primeiro passo é abrir uma reclamação na ANS e, caso o órgão isente o plano de dar sequência ao tratamento, busque pela assessoria jurídica para requerer via processo judicial a liberação de seu pedido.
Na maioria dos casos, as empresas de convênios perdem as ações por negligenciarem a saúde de seus usuários, principalmente, se ficar provada a necessidade do procedimento.
Carência contratual
Normalmente, o plano de saúde recusa cirurgia com base em três requisitos: período de carência, doença pré-existente e procedimento com finalidades estéticas.
No entanto, todas essas determinações podem ser anuladas, quando é apresentado um laudo médico detalhado sobre a urgência do tratamento, mostrando que há riscos para a saúde do paciente.
Para os demais casos, a carência de protocolos não urgentes é de seis meses a contar da data da assinatura do contrato. Em doença preexistente, o período chega até dois anos. Emergências exigem cobertura integral e imediata.
Às vezes, alguns planos de saúde recusam a cirurgia por alegar que o procedimento não consta da ANS, justificativa sem fundamento em consequência do objetivo da listagem se elencar o mínimo que deve ser custeado por um convênio.
Durante o prazo de carência, o segurado não pode utilizar todos os serviços, geralmente tendo acesso a consultas e procedimentos mais simples.
As autorizações para intervenções cirúrgicas variam de acordo com o pedido: os urgentes necessitam de respostas imediatas, aqueles em que o paciente entra e sai no mesmo dia do hospital, podem levar até dez dias úteis para serem liberados e 21 dias para as cirurgias eletivas, ou seja, as quais podem ser agendadas com tranquilidade.
Planos de saúde recusam cirurgias como redução de estômago ou de seios em algumas situações por encaixá-los em processos estéticos, sem benefícios efetivos para a saúde do paciente.
Porém, se ficar provado ser essencial para a vida e saúde do enfermo, o convênio não poderá negar o procedimento sob qualquer hipótese.
No caso de acidentes, no hospital, o paciente deve ter cirurgias de implantes ou retiradas de próteses e órteses cobertas pelo plano de saúde, conforme consta na ANS.
O que fazer quando o plano de saúde recusa cirurgia?
Diante da obstrução de algum exame, procedimento ou aquisição de medicamento, a ação mais rápida é solicitar a mediação da ANS via telefone, site ou correspondência escrita.
Em momentos de fragilidade ou vulnerabilidade oriundos de uma enfermidade, o paciente deve procurar por um advogado especializado em Direito à Saúde.
Um pedido liminar (tutela de urgência) pode receber o respaldo jurídico até no próprio dia, de acordo com a pressa para garantir seu direito ao procedimento.
Respaldo jurídico
Contratar os serviços de especialista agiliza o encaminhamento das cobranças e solicitações quando um plano de saúde recusa cirurgia. O advogado especializado consegue definir quais os direitos do paciente foram infringidos e como proceder para ressarcir o beneficiário.
Isso porque a negativa da cobertura evidencia negligência com o paciente, dando margem para indenização por danos morais, tendo em vista o desgaste psicológico causado pela situação.
Caso a operadora do plano decida cobrar pelo tratamento, uma ação pode exigir da empresa que arque com os custos totais e o reembolso de pagamentos indevidos.
Contar com a assessoria jurídica nos problemas com convênio, significa receber a melhor solução para que o paciente, além de receber o tratamento, tenha seus interesses preservados.
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