Como Processar meu Plano de Saúde?

Mais de 47 milhões de brasileiros são beneficiários de planos de saúde no País, segundo dados de março de 2019 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O que deveria ser sinônimo de tranquilidade, tem gerado desconforto e até mesmo o questionamento sobre como processar plano de saúde.

Por mais que a ANS e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) existam para impedir más práticas, quando o convênio médico deixa de cumprir com cláusulas contratuais, é necessário processar plano de saúde.

A medida é mais comum do que parece. Dados do Anuário da Justiça de Saúde Suplementar, divulgados no início de 2019, indicam que no ano de 2018 foram ajuizados mais de 25 mil processos contra convênios médicos, número esse maior que o de processos destinados contra instituições financeiras.

As principais queixas dos consumidores quando optam por processar plano de saúde refere-se aos índices de reajustes aplicados anualmente, a não cobertura de procedimentos cirúrgicos e demais tratamentos e o cancelamento de serviços sem aviso prévio prejudicando o assegurado.

Caso seja beneficiário de um plano de saúde e tenha tido problemas quanto à cobertura e a negativa de exames e tratamento, aconselhar-se junto a um advogado especialista em plano de saúde pode ajudar na resolução da questão, conforme orientação dos profissionais de advocacia do escritório Guimarães & Ruggiero Advogados. Confira algumas informações relevantes a seguir.

Quando ajuizar processo contra plano de saúde?

O não cumprimento das cláusulas contratuais referentes a cobertura de exames, procedimentos cirúrgicos, disponibilização de próteses (não estéticas), cobertura de tratamentos mais complexos (como os oncológicos), atendimento home care, cobertura de ambulância para locomoção de beneficiários, além de outras situações, podem ser situações em que processar o plano de saúde pode minimizar os prejuízos do usuário.

O conselho dos profissionais do escritório de advocacia Guimarães & Ruggiero é que o consumidor/paciente tenha uma orientação especializada de um advogado para avaliar o caso e verificar qual a melhor medida a ser tomada.

Documentos necessários para processar plano de saúde?

Para processar de plano de saúde o consumidor/paciente deve organizar a seguinte documentação.

  • Documentos do assegurado: carteira do convênio, identidade e CPF;
  • Estar em dia com o pagamento do plano e ter o comprovante de quitação;
  • Contrato assinado com a operadora do plano de saúde;
  • Provas do dolo: guias de exames com negativa do convênio; e-mails trocados com a operadora de saúde, número dos protocolos de atendimento telefônico; laudos/fichas médicas que comprovem doença e a necessidade de procedimentos e demais provas que comprovem que o paciente não foi atendido dentro das resoluções contratuais e da ANS.

Com todos esses documentos em mãos, é necessário relatar, de forma detalhada, todo o histórico de negociação entre o paciente e operadora de saúde a um advogado especializado em planos de saúde para que o profissional possa processar o plano de saúde e, ao ajuizar o processo junto a um tribunal, tente minimizar o transtorno ao paciente.

A estimativa é que mais de 60% dos processos contra planos de saúde tenham sentença favorável aos consumidores, ressaltando assim a má prática dessas empresas em detrimento da proposta de bom atendimento de saúde ao beneficiário que contratou pelo serviço.

Em urgências, é possível processar plano de saúde?

É muito comum, pacientes/consumidores quando precisam de internação ou cirurgia de emergência recorrerem à justiça em busca de uma tutela de urgência, conhecida como liminar, obrigando o plano de saúde a fazer o atendimento. Isso deve-se ao fato de o convênio alegar que o atendimento não está previsto em contrato ou faz parte do rol de procedimentos da ANS, negando assim o atendimento no momento mais necessário.

Essa é uma medida emergencial geralmente requerida no início do processo, sendo que a disputa judicial pode se estender por um período longo.

Esses são algumas orientações relativas sobre como processar plano de saúde. Para certificar-se sobre os direitos relativos a essa prestação de serviço, entre em contato com o escritório de advocacia Guimarães & Ruggiero Advogados e converse com um de nossos profissionais.

Fontes: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Anuário da Justiça de Saúde Suplementar

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