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O plano de saúde negou o tratamento domiciliar (home care). E agora?

28set, 2020

Home care é a internação domiciliar do paciente e é indicada quando for possível a substituição do ambiente hospitalar para a residência do paciente, para realizar o tratamento ou dar continuidade a um tratamento que já ocorre em hospital.

É indicado principalmente para situações onde, embora o tratamento e os materiais sejam próprios de hospital, podem ser realizados em casa, como fisioterapia, acompanhamento nutricional, fonoaudiologia, tratamentos de enfermagem, alimentação enteral (por sonda) ou uso de aparelhos respiratórios.

A internação domiciliar é muito indicada, pois proporciona um melhor conforto ao paciente, que estará em ambiente familiar, com as comodidades do lar e longe de risco de infecções hospitalares, comuns em situações de internação por longo período.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui uma relação de procedimentos e tratamentos que deve ser incluído na cobertura do plano de saúde. Apesar de haver poucas situações previstas em lei para acompanhamento domiciliar, o plano de saúde só pode determinar quais são as doenças que fazem parte da cobertura oferecida no contrato. A forma de tratamento, como o home care, não pode ser discutida pelo plano, se houver recomendação médica expressa para isso.

Os julgados do Tribunal de Justiça de São Paulo são todos no sentido de que, havendo prescrição médica expressa, o plano é obrigado a fornecer o tratamento, mesmo que haja cláusula de exclusão desse serviço no contrato.

Há casos em que a justiça determina a realização de perícia para se averiguar a real necessidade do home care.

Caso o plano se negue a fornecer o serviço de home care, o consumidor deve, em primeiro lugar, fazer uma reclamação formal ao plano e uma denúncia junto à ANS. Além disso, deverá procurar um advogado especialista em planos de saúde para entrar com um processo com pedido de liminar. Essa decisão costuma ser proferida de forma rápida e obriga o plano a cumprir a determinação do juiz, sob pena de multa diária.

Além do fornecimento do serviço de home care, em algumas situações o transtorno causado pela negativa ultrapassa o mero aborrecimento, gerando um abalo psicológico no paciente e familiares, o que pode gerar o direito a uma indenização por danos morais.

Veja a seguir as dúvidas mais frequentes relacionadas ao tratamento Home Care:

1)    O Plano de Saúde é obrigado a fornecer o Home Care?

R:        Sim, sempre que houver uma recomendação médica expressa, a Operadora de Planos de Saúde é obrigada a fornecer o serviço de atendimento domiciliar (Home Care).

2)    O que devo solicitar ao médico caso o meu Plano negue o home care?

R:        Para garantir a concessão através de ação judicial do serviço home care, é preciso pedir ao médico um relatório completo do quadro clínico do paciente, principalmente indicando a necessidade do tratamento em casa, sempre explicando o motivo da urgência e o CID da doença tratada. 

3)    E se meu contrato tiver cláusula que negue o tratamento domiciliar?

Essa é uma questão muito abordada pelas operadoras de plano de saúde, mas os Tribunais em nosso país já têm entendimento claro de que, mesmo que exista cláusula expressa que negue o tratamento através do atendimento domiciliar, o plano não pode se recusar a fornecer o home care, desde que haja previsão médica nesse sentido.

4)    O que fazer caso meu plano de saúde negue o home care?

Caso o Plano de Saúde se negue a fornecer o tratamento domiciliar ao paciente, é preciso reunir toda a documentação sobre o assunto, além do contrato do plano de saúde e comprovantes de pagamento das mensalidades do plano e encaminhar a um advogado especialista em planos de saúde.

5)    O que é LIMINAR?

Alguns casos são reconhecidos pela lei como urgentes, como é o caso da necessidade de concessão do serviço home care. Nesses casos, a lei permite que, no momento que uma ação é distribuída, o juiz analise a medida de urgência para posteriormente proferir a decisão final.

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